REINALDO VITORINO JUNIOR

Pancreatite aguda A pancreatite aguda é uma inflamação do pâncreas, de aparecimento súbito, que pode ser ligeira ou mortal. Normalmente, o pâncreas segrega suco pancreático para o duodeno através do canal pancreático. Este suco contém enzimas digestivos na forma inactiva, além dum inibidor que impede que qualquer enzima possa ser activado no seu caminho para o duodeno. A obstrução do canal pancreático (por exemplo, por um cálculo biliar encravado no esfíncter de Oddi) interrompe o fluxo do suco pancreático. Normalmente, a obstrução é temporária e provoca um dano limitado, que rapidamente se repara. Mas se esta persistir, os enzimas activados acumulam-se no pâncreas, ultrapassam a capacidade do inibidor e começam a digerir as próprias células pancreáticas, provocando uma grave inflamação. A lesão pancreática pode permitir aos enzimas sair para o exterior e penetrar na corrente sanguínea ou na cavidade abdominal, onde provocam irritação e inflamação do revestimento da cavidade (peritonite) ou de outros órgãos. A porção do pâncreas que produz hormonas, especialmente a insulina, não costuma ser afectada nem lesionada. Os cálculos biliares e o alcoolismo são responsáveis por quase 80 % dos internamentos hospitalares por pancreatite aguda. As mulheres sofrem pancreatites de causa obstrutiva quase duas vezes mais que os homens, enquanto nestes a pancreatite de origem alcoólica é seis vezes mais frequente. Os cálculos biliares que provocam pancreatite aguda podem ficar retidos no esfíncter de Oddi durante algum tempo, bloqueando assim a saída do canal pancreático; no entanto, a maioria dos cálculos biliares passa para o tubo intestinal. A ingestão de mais de 100 g de álcool por dia durante vários anos pode provocar a obstrução dos pequenos canais pancreático que drenam para o canal principal, precipitando finalmente o desenvolvimento duma pancreatite aguda. Uma crise de pancreatite pode ocorrer após uma ingestão excessiva de álcool ou depois duma refeição abundante. Há muitas outras afecções que podem provocar uma pancreatite aguda. Localização do pâncreas Sintomas Quase todas as pessoas com pancreatite aguda sentem uma intensa dor abdominal na zona superior do abdómen médio, abaixo do esterno. Muitas vezes, a dor irradia para as costas. Em casos raros, sente-se primeiro na zona inferior do abdómen. Geralmente, a dor começa de forma súbita e atinge a sua máxima intensidade em poucos minutos, mantém-se constante e intensa, é de carácter penetrante e dura vários dias. Muitas vezes, nem com a injecção de doses significativas de analgésicos é completamente aliviada. Pode piorar com a tosse, com os movimentos bruscos e com a respiração profunda. Pode ser aliviada em parte, sentando-se e inclinando-se para a frente. Regra geral, os afectados sentem náuseas e têm de vomitar, por vezes até ao ponto de ter contracções em seco (náuseas sem vómito). Algumas pessoas, sobretudo as que desenvolvem uma pancreatite devida ao alcoolismo, podem não ter nenhum sintoma, excepto uma dor moderada. Outras sentem-se muito mal, têm um aspecto doentio e suado e têm o pulso acelerado (100 a 140 pulsações por minuto), bem como uma respiração rápida e profunda. A respiração rápida pode dever-se em parte a uma inflamação dos pulmões. Ao princípio a temperatura do corpo pode ser normal, mas em poucas horas pode atingir entre 37,5ÞC e 38,5ÞC. A tensão arterial pode ser alta ou baixa, mas tem tendência para diminuir quando a pessoa se põe de pé, provocando desfalecimentos. À medida que o quadro progride, a pessoa tende a perder o contacto com o que a rodeia. Algumas ficam quase inconscientes. Por vezes, o branco dos olhos (esclerótida) torna-se amarelado. Uma em cada cinco pessoas com pancreatite aguda desenvolve um tipo de inflamação na parte alta do abdómen. Esta pode ser devida a uma interrupção do trânsito do conteúdo gástrico e intestinal (perturbação conhecido como íleo gastrointestinal) ou ao facto da o pâncreas inflamado aumentar de tamanho e empurrar o estômago para a frente. Também se pode acumular líquido no abdómen (ascite). Na pancreatite aguda grave (pancreatite necrosante), a tensão arterial pode descer e desenvolver-se um estado de choque. A pancreatite aguda grave pode ser mortal. Diagnóstico A dor abdominal característica faz com que o médico suspeite duma pancreatite aguda, sobretudo nas pessoas que tenham cálculos biliares ou que ingiram muito álcool. No exame físico, percebe-se muitas vezes que os músculos da parede abdominal estão rígidos. Quando se examina o abdómen com um fonendoscópio, o médico pode aperceber-se de uma diminuição dos ruídos intestinais (ruídos hidroaéreos). Não existe uma única análise ao sangue que diagnostique uma pancreatite aguda, mas certas determinações confirmam o diagnóstico. No primeiro dia da doença os valores sanguíneos de dois enzimas produzidos pelo pâncreas (a amilase e a lipase) aumentam, mas voltam ao normal num prazo de 3 a 7 dias. Algumas vezes, no entanto, estes valores não aumentam devido ao facto de grande parte do pâncreas ter sido destruída durante crises anteriores de pancreatite e ficarem poucas células para libertar enzimas. As pessoas com pancreatite aguda grave têm muitas vezes menos glóbulos vermelhos que o normal, devido a hemorragias no pâncreas e no abdómen. As radiografias simples do abdómen podem mostrar ansas intestinais dilatadas ou, em casos isolados, um ou mais cálculos biliares. A ecografia pode revelar a presença de cálculos na vesícula biliar e, por vezes, no canal biliar comum e também pode detectar um pâncreas inflamado. A tomografia axial computadorizada (TAC) é particularmente útil para detectar alterações no tamanho do pâncreas e é usada em casos graves e complicados, como uma tensão arterial muito baixa. As imagens da TAC são tão claras que ajudam o médico a estabelecer um diagnóstico rigoroso. Na pancreatite aguda grave, a TAC ajuda a determinar o prognóstico. Se as imagens indicarem uma inflamação moderada do pâncreas, o prognóstico é excelente, mas se forem observadas grandes áreas de tecido pancreático destruído, o prognóstico não é tão bom. A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (técnica radiológica que mostra a estrutura do canal biliar comum e do canal pancreático) normalmente só é efectuada quando se suspeita de que a causa da pancreatite é um cálculo encravado no canal biliar comum. O médico introduz um endoscópio pela boca do paciente até ao intestino delgado, onde se encontra o esfíncter de Oddi. Em seguida, injecta um contraste radiopaco nos canais, o qual é visível aos raios X. Se as radiografias mostrarem um cálculo, pode-se utilizar o mesmo endoscópio para o retirar. Tratamento Em geral, as pessoas com pancreatite são hospitalizadas. Uma pessoa com uma pancreatite aguda moderada deve evitar o consumo de alimentos e de água porque isso estimula o pâncreas a produzir mais enzimas. Os líquidos e nutrientes são administrados por via endovenosa. É introduzida uma sonda pelo nariz até ao estômago para aspirar o líquido e o ar, sobretudo se persistirem as náuseas e os vómitos. A pessoa com uma pancreatite aguda grave normalmente é internada na unidade de cuidados intensivos para controlar de perto os sinais vitais (pulso, tensão arterial e frequência respiratória). De hora a hora é medido o volume de urina. Também são recolhidas amostras de sangue para analisar vários componentes do mesmo, como o hematócrito (Ver tabela da secção 14, capítulo 152), os valores da glicose e dos electrólitos, a contagem de glóbulos brancos e as concentrações de diversos enzimas no sangue. O doente é alimentado por via endovenosa e não recebe nada por via oral durante pelo menos duas semanas e, inclusivamente, até seis. Mantém-se o estômago vazio por meio duma sonda nasogástrica e são administrados antiácidos com frequência para ajudar a prevenir o desenvolvimento de úlceras. O volume de sangue é cuidadosamente controlado mediante a administração de líquidos por via endovenosa e também se controla a função cardíaca. É administrado oxigénio com uma máscara facial ou por meio dum tubo nasal para aumentar a sua concentração no sangue. Se este tratamento for inadequado, o doente pode ser submetido a um respirador artificial que o ajude a respirar. A dor intensa é normalmente tratada com o fármaco meperidina. Por vezes, durante os primeiros dias duma pancreatite aguda grave pode ser necessário intervir cirurgicamente. Por exemplo, pode ser necessário recorrer à cirurgia para aliviar uma pancreatite secundária a um traumatismo ou a uma ferida, ou pode-se efectuar uma exploração cirúrgica para esclarecer um diagnóstico incerto. Por vezes, se a situação da pessoa se deteriorar depois da primeira semana de doença, faz-se uma intervenção cirúrgica para retirar o tecido pancreático infectado que não desempenha a sua função. A infecção dum pâncreas inflamado é um risco, sobretudo depois da primeira semana de doença. O médico pode suspeitar duma infecção quando a situação do paciente piora e surge febre com aumento da contagem de glóbulos brancos no sangue, apesar de outros sintomas terem começado a regredir. O diagnóstico é estabelecido por meio da cultura de amostras de sangue e mediante uma tomografia axial computadorizada (TAC). Pode ser obtida uma amostra de material infectado do pâncreas, inserindo nele uma agulha através da pele. As infecções são tratadas com antibióticos e cirurgia. Algumas vezes desenvolve-se no pâncreas um pseudoquisto, carregado de enzimas pancreáticos, líquido e restos de tecido, que pode atingir grande volume. Se um pseudoquisto crescer muito e provocar dor ou outros sintomas, o cirurgião descomprimi-lo-á. A necessidade de descompressão é particularmente urgente se o pseudoquisto se expandir rapidamente, se infectar, sangrar ou parecer que está a ponto de rebentar. Dependendo da sua localização, a descompressão faz-se inserindo um cateter através da pele, o que permite que o pseudoquisto se vá esvaziando ao longo de várias semanas ou, então, mediante uma intervenção cirúrgica. Quando a pancreatite aguda é consequência de cálculos biliares, o tratamento depende da sua gravidade. Se a pancreatite for moderada, a extracção dos cálculos geralmente pode ser adiada até que os sintomas desapareçam. A pancreatite grave causada por cálculos biliares pode ser tratada com endoscopia ou cirurgia. O procedimento cirúrgico consiste na eliminação da vesícula biliar e na limpeza dos canais. Em pessoas de idade avançada com outros processos, como uma doença do coração, muitas vezes faz-se primeiro a endoscopia, mas se este tratamento falhar deve-se levar a cabo uma intervenção cirúrgica. Litíase do colédoco  Uma litíase na extremidade do colédoco (ao nível da ampola de Vater) pode obstruir a drenagem do canal pancreático e ser causa de pancreatite. Pseudoquistos pancreáticos Podem constituir uma complicação da pancreatite aguda. Causas de pancreatite aguda Cálculos biliares Alcoolismo Fármacos como a furosemida e a azatioprina Parotidite Altos níveis de lípidos, especialmente triglicéridos Lesão do pâncreas por feridas contusas ou penetrantes Cancro do pâncreas Redução da chegada de sangue ao pâncreas, por exemplo, devido a uma intensa diminuição da tensão arterial Pancreatite hereditária Lesão do pâncreas por cirurgia ou endoscopia